SCHEDA DI ADESIONE


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Il/la sottoscritto/a:

Nome:________________________________ Cognome:______________________________________

Nato/a a_________________________ provincia (____), Stato_____________,il____/____/______

residente a __________________________(___),Via__________________________________, n.____

c.a.p.___________, telefono __________________, e-mail_________________________________,

professione________________________________, codice fiscale __________________________ -

chiede

di aderire all’Associazione per condividerne le finalità e le modalità operative dichiarando di non appartenere ed essere estraneo ad associazioni e/o partiti politici aventi finalità contrastanti con quelle dell’Associazione stessa.
Consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle norme speciali in materia, il/la sottoscritto/a dichiara di essere incensurato e senza carichi giudiziari pendenti.
Accetta ai sensi del Decreto Legislativo 196/03 che i propri dati personali siano utilizzati ai fini promozionali e nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari in relazione alle attività dell’Associazione “LAZIO FEDERALE” e che potrà, in qualsiasi momento, inviare aggiornamenti o richiedere l’eventuale cancellazione tramite comunicazione scritta.

Firma________________________________________Luogo_______________ Data_______________

N.B.: Al presente modulo compilato dovrà essere allegata copia di un documento di riconoscimento
Si prega di riempire il modulo in stampatello
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RISERVATO ALLA SEGRETERIA- DOMANDA REGISTRATA CON PROTOCOLLO N°__________ IN DATA ____/____/20___

RILASCIATA TESSERA N°___________ VISTO : IL SEGRETARIO NAZIONALE_________________________________